Amparo de Salud - Acción de amparo contra la pretensión de cobro de adicionales no autorizados por enfermedades preexistentes.

April 19, 2020

A menudo sucede que se generan conflictos entre las personas y las empresas de medicina de prepagada (OSDE, Swiss Medical, Galeno, etc.) por cuantos estas empresas pretenden el cobro de valores adicionales cuando los afiliados padecen enfermedades que anteceden a su afilación.

 

Esta actitud de las empresas no siempre se condice con lo que establece la ley y la reglamentación vigentes, motivo por el cual conviene recordar qué es lo que dice la ley.

 

En líneas generales podemos afirmar que los valores adicionales por enfermedades preexistentes no son ilegales de por sí, pero deben ser conformes lo establece la reglamentación.

 

En caso de advertirse alguna violación a la normativa (que se explica a continuación) recomendamos contactar a un abogado para el inicio de una ACCION DE AMPARO para que a través del dictado de una MEDIDA CAUTELAR se puede obtener el rápido reconocimiento del derecho y hacer cesar así el accionar arbitrario de la empresa de medicina prepaga.

 

Algunas consideraciones o preguntas frecuentes respecto  a los amparos por cobro de adicionales por preexistencias.

 

¿Qué son las enfermedades preexistentes?

 

Las enfermedades preexistentes son aquellas patologías conocidas por el usuario al momento previo de la afiliación a una empresa de medicina prepaga.

 

La empresa de medicina prepaga me quiere cobrar un adicional por enfermedad preexistente. ¿Puede hacerlo?

 

Sí, siempre y cuando esté autorizado por la Superintendencia de Servicios de Salud.

 

Veamos qué dice la normativa vigente.

 

El art. 10 de la ley 26682 (ley que regula la actividad de las empresas de Medicina Prepaga) establece que las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios, así como también que la Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.

 

Por su parte, el Decreto Reglamentario 1993/2011 (texto según decreto 66/2019) establece que es la Superintendencia de Servicios de Salud quien puede autorizar las situaciones de preexistencia (sean estas de carácter temporario, crónico o de alto costo) que regirán para todos los tipos de contratos entre las empresas y usuarios.

Se establece también que la Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores de cuota diferencial para las preexistencias, sean éstas temporarias, crónicas y/o de alto costo, así como también la duración del período de pago de la cuota diferencial.

 

Para poder cobrar un adicional, las empresas deberán presentar el requerimiento a la Superintendencia de Servicios de Salud para su aprobación quien deberá expedirse en un plazo máximo de treinta días, a partir de la presentación completa del trámite en la Superintendencia de Servicios de Salud.

 

Es decir, los valores adicionales pueden son válidos, y surgen a partir de la declaración jurada que se realiza al momento de la afiliación y deben estar autorizados por la Superintendencia de Servicios de Salud.

 

De advertirse que la empresa de medicina prepaga pretende el costo de un adicional por enfermedad preexistente y el mismo es arbitrario y/o de un valor desproporcionado, se puede iniciar un amparo para pedirle al Juez se corrija este accionar.

 

¿Me pueden rescindir el contrato por haber falseado la declaración jurada?

 

Sí, la empresa puede hacerlo. La normativa establece que la empresa puede resolver el contrato por “falsedad de la declaración jurada”, pero para ello debe poder acreditar la MALA FE del usuario. Esto quiere decir que la empresa debe poder demostrar que el usuario conocía su enfermedad al momento de la afiliación.

 

Así lo ha convalidado la justicia, a través de fallos, rechazando amparos de personas que fueron desafiliadas por las empresas por haber falseado la declaración jurada.

 

Como ejemplo de ello podemos citar un fallo (I. N., N. M. c. Swiss Medical SA s/ prestaciones quirúrgicas del 13/02/2015 de la Cámara Federal de Apelaciones de Salta).

 

“…ha de precisarse que para tener por configurado el supuesto de “falsedad de la declaración”, (…) el ordenamiento exige no sólo la verificación de una falta de correspondencia entre los datos aportados y la realidad, sino la intencionalidad del afiliado de consignar información inexacta u omitir el suministro de detalles que les eran requeridos”.

 

“La mentada intencionalidad de ocultar la verdad en la declaración jurada, como es obvio, no puede provenir sino de un conjunto indiciario a partir de conductas externalizadas y mensuradas objetivamente, pues resulta imposible ingresar al pensamiento del declarante”.

 

En el caso, el magistrado tuvo por probado que el amparista “conocía al tiempo de la afiliación que lo afectaba una deficiencia o irregularidad de tipo cardíaca, habiendo realizado con carácter previo estudios y controles vinculados al punto” y rechazó el amparo.

 

¿Puedo iniciar un amparo si una empresa de medicina prepaga me requiere el pago de un adicional no autorizado?

 

Sí, se puede iniciar una acción de amparo para que sea un Juez Federal quiere ordene a la empresa de medicina de prepaga (OSDE, SWISS MEDICAL, etc.) que se abstenga de cobrar un adicional no autorizado.

 

Un ejemplo de resolución judicial (fallo de Cámara) a continuación:

 

(“…Por ello, SE RESUELVE: revocar la resolución apelada y admitir la medida cautelar requerida, ordenando a la demandada, previa caución juratoria (que se deberá prestar en primera instancia), arbitrar los medios para restituir la afiliación del actor, absteniéndose de cobrarle valor diferencial alguno en concepto de preexistencia...”).

 

¿Cuánto demora el dictado de una medida cautelar en el amparo?

 

Lo más relevante de la acción de amparo es que su inicio conlleva generalmente el pedido de una medida cautelar. Esto es, se le pide al juez que sin siquiera correrle traslado (darle aviso) a la empresa, se dicte una medida provisoria que puede o no coincidir con el objeto mismo del amparo.

En el caso que nos ocupa, se puede pedir al Juez que ordene una reafiliación y/o el cese de la pretensión del cobro de valores adicionales no autorizados.

 

 

Por cualquier consulta respecto a acciones de amparo por preexistencia o amparos de salud en general, por favor escribir a nt@ntabogados.com.ar

 

 

Estas medidas cautelares generalmente demoran pocos días (incluso se han visto medidas cautelares urgentes dictadas en menos de 24 horas).

 

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