Amparos de salud

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Amparo de salud - Internaciones en
Residencias Geriátricas y Hogares

 

La ley 24901 denominada Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación integral a favor de las personas con discapacidad prevé una amplia gama de derechos a las personas que cuentan con el Certificado Único de Discapacidad (“CUD”).

Entre otras cosas, esta ley prevé que cuando una persona con discapacidad no pudiere permanecer en su grupo familiar de origen, a su requerimiento o el de su representante legal, podrá incorporarse a uno de los sistemas alternativas al grupo familiar, siendo estos las residencias, pequeños hogares y hogares.

La ley define a las residencias como los recursos institucionales destinados a cubrir los requerimientos de vivienda de las personas con discapacidad con suficiente y adecuado nivel de autovalimiento e independencia para abastecer sus necesidades básicas. Se caracterizan porque las personas que las habitan poseen un adecuado nivel de autogestión, disponiendo por sí mismas la administración y organización de los bienes y servicios que requieren para vivir.

Los hogares, en cambio, tienen por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos básicos esenciales ( vivienda, alimentación, atención especializada) a personas con discapacidad sin grupo familiar propio o con grupo familiar no continente. Están dirigidos preferentemente a las personas cuya discapacidad y nivel de autovalimiento e independencia sea dificltuosa a través de los otros sistemas, y requieren un mayor grado de asistencia y protección.

Los pequeños hogares están destinados a niños y adolescentes con discapacidad, y tienen por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos básicos esenciales para el desarrollo de niños y adolescentes.

En personas que cuentan con certificado de discapacidad, la cobertura de residencias u hogares deben ser cubiertas en un 100% por la obra social o empresa de medicina prepaga que tenga el paciente (sujeto al nomenclador).

Caso contrario, es decir, cuando la prestaciones no es autorizada, el paciente puede iniciar una acción de amparo de salud en los tribunales para que se ordene la cobertura solicitada.

Para ello se necesita contratar a un abogado para que pueda asesorarla y representarlo en la acción de amparo.

Inicialmente se busca la inmediata cobertura del pago mensual a través del dictado de una medida cautelar, que puede ser obtenida a los pocos días de iniciado el proceso.

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Existen múltiples fallos relacionados a las internaciones geriátricas:

 

Internación en Residencia Geriátrica. Amparo contra Swiss Medical.

Causa M.C.C. en representación de J.M.C c/Swiss Medical S.A. s/amparo ley 16986.

“…la circunstancia que el Sr. J. M. C. cuente con certificado de discapacidad expedido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, lo coloca al amparo de la ley 24901 que instituye el “Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con Discapacidad”, comprensivo de las prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, que contempla “acciones de prevención, asistencia, promoción y protección”, con el objeto de brindar a las personas discapacitadas “una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos” (cfr. art. 1) y que pone a cargo de las obras sociales incluidas en la ley 23660 y con carácter obligatorio “la cobertura total de las prestaciones básicas” enunciadas en la ley “que necesiten las personas con discapacidad afiliadas a las mismas” (cfr. art. 2). Entre esas prestaciones básicas que enuncia la ley 24901 existe la obligación de cubrir, como mínimo, las prestaciones de rehabilitación (art. 15), las prestaciones asistenciales (art. 18), de rehabilitación motora (art. 27), de cobertura económica a la persona con discapacidad y su grupo familiar ante situaciones atípicas y de excepcionalidad, no contempladas en las distintas modalidades de las prestaciones normadas en la ley. Entre ellas, la asistencia de los trastornos mentales, con obligación de cobertura de los tratamientos psicofarmacológicos o de otras formas terapéuticas y la internación en hogares para personas cuya discapacidad y nivel de autovalimiento e independencia sea dificultosa a través de los otros sistemas y requieran un mayor grado de asistencia y protección (cfr. arts. 32, 33 y 37).

(…)

Luego, se admitirá la demanda por la cobertura de internación del Sr. J. M. C. -a cargo de la accionada-, más limitada [por no ser un efector de ella y a fin de no desnaturalizar el sistema de funcionamiento de las obras sociales y empresas de medicina prepaga] hasta el pago del valor que el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad establece para la categoría “A” de Hogar permanente, aprobado por Res. 428/1999 y sus modificatorias, con más el 35% por dependencia, suma que se irá actualizando conforme las sucesivas resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación, y la cobertura integral de los medicamentos indicados, kinesiología 3 veces por semana y pañales descartables, en los términos y condiciones prescriptos por sus profesionales médicos tratantes”

 

Internación en Residencia Geriátrica. Amparo contra PAMI

Causa “Incidente Nº 1: B. G. D., EN REP. DE SU PADRE B. S. L. c/ INSSJP PAMI s/PRESTACIONES MÉDICAS - INC. APELACIÓN”

 

De las constancias del legajo se desprende que el Sr. B., de 88 años de edad, está afiliado al PAMI y que posee certificado de discapacidad, cuyo diagnóstico es “Incontinencia urinaria, no especificada. Dependencia de silla de ruedas. Anormalidades de la marcha y de la movilidad. Demencia en la enfermedad de Alzheimer de comienzo temprano”, con orientación prestacional en “Hogar, Prestaciones de Rehabilitación, Transporte”, acompañante: “Sí” (cfr. documental subida al Lex 100, fs. 1/10).  

Además, del certificado médico suscripto por la Dra. M. T. Delucchi Romero –clínica médica del Hogar San Germán-, surge que el paciente se encuentra “internado en este Instituto desde el 01/03/19. Requiere enfermería y cuidados especiales y actividades grupales de múltiple estimulación. Deterioro cognitivo” (vid documentación a fs. 1/10 del legajo digital). Por otra parte, en la factura emitida por el Hogar San Germán el 17/02/20, consta que el arancel correspondiente al mes de febrero del corriente año, para la internación geriátrica permanente del Sr. Bonaventura en el hogar con centro de día, era de $ 97.574, (cfr. documental en sistema informático de Gestión Judicial).  (…) Por ende, y en función de las particulares circunstancias relatadas en el Considerando precedente, se deberá otorgar la cobertura de internación en la institución requerida (que incluiría la rehabilitación y cuidados especiales solicitados), hasta el valor establecido en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para la Categoría “A” de Hogar permanente, aprobada por Resol. 428/99 del Ministerio de Salud de la Nación, con el adicional del 35% por dependencia en virtud de que el certificado de discapacidad consigna “Incontinencia urinaria, no especificada. Dependencia de silla de ruedas. Anormalidades de la marcha y de la movilidad. Demencia en la enfermedad de Alzheimer de comienzo temprano”, con orientación prestacional en “Hogar, Prestaciones de Rehabilitación, Transporte” y necesidad de acompañante (en el mismo sentido, CFASM, Sala I, causa N° FSM 4510/2019/1/CA1, rta. el 09/05/19).

 

Internación en Residencia Geriátrica. Amparo contra Cobermed (Cobensil)

Causa “B. V. c/ COBENSIL SA s/AMPARO DE SALUD”

 

"Que en tales condiciones, atendiendo el estrecho marco cognoscitivo de las medidas cautelares, en las que por su naturaleza basta un estudio prudencial y ajustado al estado del trámite y a las constancias arrimadas a la causa, de conformidad con lo dispuesto por la ley 24.901 y art. 232 del CPCC, estimo que corresponde en este estado hacer lugar a la cautela pedida, con el alcance que se indica a continuación.

Sobre el particular, ponderando que la amparada se halla en la actualidad internada en la “Residencia Albert Schweitzer” y que dicha institución habría sido elegida unilateral y voluntariamente por la actora, corresponde acceder al otorgamiento de la prestación en la residencia citada, mas extendiendo el monto de su cobertura hasta los límites del Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, a cuyos efectos deberán tomarse como parámetros los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificaciones que aprobó el nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad (conf. CNCCFed. Sala III, causa n° 10.960/07 del 16.09.08 y sus citas), en el “Módulo Hogar Permanente, Categoría A”, establecido en el punto 2.2.2. de la resolución citada, con más el 35% en concepto de dependencia (conf. CNCCFed. Sala III, causa n° 3188/13 del 8.10.13).  

(…)

En consecuencia, sin perjuicio de lo que oportunamente pudiere decidirse al momento del dictado de la sentencia definitiva en función de los hechos, derecho y probanzas que invoquen y aporten las partes, bajo responsabilidad de la actora y caución juratoria que se tiene por prestada con la manifestación efectuada en el pto. VI. c) del escrito inicial, dispónese que hasta tanto se resuelva la pretensión en autos COBENSIL S.A. deberá garantizar a la Sra. V. B., a partir de los TRES DIAS DE NOTIFICADA, la cobertura integral de la internación en la “Residencia Albert Schweitzer”, en caso de no superar el monto establecido por la normativa aplicable, o bien de acuerdo a los valores del nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad en el “Módulo Hogar Permanente, Categoría A” con más el 35% en concepto de dependencia, conforme facturación que deberá ser presentada ante la demandada, en la forma que estuviere prevista en la relación contractual que exista entre ella y los prestadores pertinentes, debiendo ser abonada en el término de quince días de presentada cada factura. Todo ello en forma ininterrumpida y por el tiempo que indiquen los médicos tratantes”

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